La première livraison de Lénacapavir, un injectable à action prolongée qui prévient le VIH avec deux injections par an, est arrivée en Afrique du Sud en provenance des États-Unis début avril 2026. Les essais cliniques ont montré une efficacité proche de 100 %. Le déploiement, qui devrait commencer en juin 2026, donne la priorité aux adolescentes et aux jeunes femmes, aux femmes enceintes et allaitantes, aux personnes transgenres, aux professionnel(le)s du sexe, aux hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et aux consommateurs de drogues injectables.
Ce sont les bonnes populations avec lesquelles commencer. Mais un groupe passe régulièrement entre les mailles du filet : les hommes adultes, employés dans des secteurs mobiles à prédominance masculine, qui se déplacent entre les lieux de travail et la maison, entre partenaires de longue date et rencontres occasionnelles ou rémunérées. En épidémiologie, ils constituent une « population passerelle » : des personnes dont les réseaux sexuels relient les groupes à prévalence plus élevée aux groupes à prévalence plus faible.
En 2017, l’ONUSIDA a évoqué ce problème dans son rapport Blind Spot, qui montre que les hommes d’Afrique subsaharienne sont moins susceptibles que les femmes de subir un test de dépistage du VIH, moins susceptibles de suivre un traitement et plus susceptibles de mourir d’une maladie liée au sida. Une méta-analyse de 2022 portant sur 168 études a confirmé que dans toute l’Afrique subsaharienne, les hommes restent absents du continuum de soins du VIH, et que l’Afrique du Sud, avec le plus grand fardeau du VIH au monde, constitue une préoccupation particulière. Les hommes sud-africains sont moins susceptibles que les femmes de connaître leur statut sérologique, d’être moins souvent en contact avec un traitement et ont 27 % plus de risques de mourir du VIH.
Pendant des décennies, les campagnes de lutte contre le VIH en Afrique du Sud se sont concentrées sur la sensibilisation. Ce travail a été largement couronné de succès : dans notre travail sur les comportements à risque liés au VIH et l'utilisation du préservatif chez les travailleurs masculins du bâtiment, depuis 2008 jusqu'à présent, presque tous les participants ont compris comment le VIH se transmet et à quoi servent les préservatifs. Le problème est que cette connaissance ne se traduit pas par un comportement cohérent. Nous sommes des chercheurs travaillant dans le domaine du VIH/Sida dans le secteur de la construction sud-africain depuis 2008, avec un accent particulier sur les aspects psychosociaux de la maladie. Nous nous concentrons principalement sur les ouvriers du bâtiment sur site.
À l’instar des secteurs militaire, minier et du camionnage, le travail de construction est très mobile et dominé par les hommes. Les travailleurs se déplacent entre les sites, passent de longues périodes loin de leurs partenaires de longue date et vivent dans des foyers pour travailleurs où prospèrent les shebeens et le travail du sexe. Ces conditions sont liées à des partenariats multiples et superposés, identifiés depuis longtemps comme un facteur clé de transmission.
Dans notre étude de 2023, nous avons montré comment l'utilisation du préservatif varie selon le type de partenaire : les participants étaient beaucoup plus susceptibles d'utiliser des préservatifs avec des professionnel(le)s du sexe et des partenaires occasionnels qu'avec des partenaires de longue date. Une étude de suivi portant sur des participants rapportant des relations concurrentes a confirmé que ce qui prédisait une utilisation régulière n'était pas la conscience, mais la mesure dans laquelle les hommes pensaient pouvoir insister et utiliser un préservatif, et le degré de risque qu'ils se sentaient.
Dans notre étude la plus récente auprès d’ouvriers masculins du bâtiment qui ont déclaré être des clients de travailleuses du sexe, le même schéma s’est produit : la mesure dans laquelle les hommes se sentaient capables d’insister sur et d’utiliser un préservatif (contrôle perçu) et leur attitude à l’égard des préservatifs importaient bien plus que la conscience. Les hommes de ce groupe étaient également relativement plus susceptibles d’utiliser des préservatifs avec des professionnel(le)s du sexe, et moins avec des partenaires de longue date. Cela ressemble à une gestion raisonnable des risques, et c’est le cas au niveau individuel. Mais la prévalence du VIH parmi les travailleuses du sexe en Afrique du Sud est d'environ 62 %.
Il suffit d’une seule rencontre non protégée pour contracter le virus, et une fois qu’un homme l’a contracté, sa partenaire stable devient sa cible de transmission la plus probable : non pas parce qu’elle présente un risque élevé dans l’abstrait, mais parce que les rapports sexuels ne sont pas protégés.
Les preuves à ce sujet sont cohérentes.
Une étude du KwaZulu-Natal a révélé une prévalence du VIH de 21 % parmi les partenaires rurales des hommes migrants et de 26 % parmi les hommes eux-mêmes, la modélisation suggérant que la migration explique une multiplication par dix du VIH parmi les partenaires féminines des migrants. De même, il a été constaté que les partenaires féminines des mineurs migrants dans la région de l’Afrique australe ont 8 % plus de risques d’être séropositives que les partenaires de non-migrants, et les mineurs eux-mêmes ont 15 % plus de risques d’être séropositifs.
Parce que les préservatifs sont associés à des relations sexuelles à risque, l’introduction d’un préservatif dans un mariage peut avoir un sens d’infidélité. Des recherches menées auprès de couples mariés dans les zones rurales d’Afrique du Sud ont directement documenté cette tendance. Les femmes mariées qui ont suggéré l'utilisation du préservatif ont décrit avoir été battues après l'avoir soulevé. D’autres ont déclaré que la persévérance risquait pour le mari de rechercher des relations sexuelles en dehors du mariage. Le choix rationnel pour une femme engagée dans une relation à long terme et qui soupçonne que son mari est en danger est souvent de ne rien dire, même si ne rien dire peut être le choix qui l'infecte.
Les relations dans lesquelles les jeunes femmes ont des partenaires de cinq ans ou plus sont devenues plus courantes au cours des deux dernières décennies. Un rapport du Conseil de recherche en sciences humaines montre que ces partenariats parmi les adolescents sont passés d'environ 39 % en 2005 à près de 48 % en 2017.
Une étude nationale récente a révélé que les jeunes femmes en relation avec des hommes de cinq ans ou plus plus âgés étaient confrontées à des taux plus élevés de VIH, d'infections sexuellement transmissibles, de violence conjugale et de grossesse que leurs pairs ne participant pas à de tels partenariats. L'écart d'âge et la dépendance financière qui accompagnent souvent de tels partenariats laissent peu de marge de manœuvre pour négocier l'utilisation du préservatif. Comme l’a dit un participant : « Quand il dit pas de préservatif, je ne peux pas lui dire non. »
Qui est atteint compte autant que combien. Les cliniques, les écoles et les programmes de santé maternelle ne s'adaptent pas facilement aux hommes qui passent jusqu'à dix heures par jour sur place, changent de site tous les quelques mois et se méfient des établissements de santé formels.
Les groupes prioritaires pour le déploiement du Lénacapavir sont les bons. Ce sont les populations les plus exposées au risque de contracter le VIH.
Mais le déploiement présente encore des lacunes. Protéger les personnes susceptibles de contracter le VIH représente la moitié de la prévention ; atteindre les personnes qui le transmettent en est une autre. Une femme de 36 ans vivant en zone rurale, qui n'est pas enceinte, qui n'allaite pas et qui n'est pas une travailleuse du sexe, n'est pas une priorité, mais elle court un risque à chaque fois que son mari migrant rentre chez elle. Le mari lui-même, plus âgé, employé, hétérosexuel et ayant probablement des relations sexuelles occasionnelles ou rémunérées pendant son absence, ne rentre dans aucune catégorie de noms, même si c'est lui qui contracte et transmet le VIH.
Les estimations indiquent que les relations sexuelles entre les clients des travailleuses du sexe et leurs partenaires de longue date représentaient 42 % des nouvelles infections en Afrique du Sud entre 2010 et 2019. Les travailleuses du sexe figurent sur la liste prioritaire, mais pas leurs clients. Une stratégie qui ne s’intéresse pas aux personnes qui transmettent le VIH comportera toujours des lacunes.
Deux changements pratiques seraient utiles.
Premièrement, les services de prévention, la PrEP, la prophylaxie post-exposition, les tests et, le cas échéant, le Lénacapavir, doivent atteindre les hommes là où ils se trouvent déjà : sur les chantiers de construction, les centres de transport, les stations de taxis et les auberges minières. Le modèle Test@Work, testé au Royaume-Uni et adaptable en Afrique du Sud, montre que les tests volontaires sur le lieu de travail lors des contrôles de santé généraux obtiennent une forte adoption chez les hommes qui se rendent rarement dans les cliniques.
Deuxièmement, les hommes qui sont les clients des travailleuses du sexe et les hommes âgés qui entretiennent des relations d’âge différent avec des jeunes femmes devraient être explicitement mentionnés dans le cadre national de prévention. Il s’agit d’une population de transition vers des groupes par ailleurs à faible risque, notamment les adolescentes et les jeunes femmes.
Kamal Yakubu est co-auteur de cet article.