La résistance aux antimicrobiens constitue l’une des plus grandes menaces mondiales pour la santé, la sécurité alimentaire et le développement. Ce mois-ci, les experts de The Conversation explorent comment nous en sommes arrivés là et les solutions potentielles.
De nos jours, nous ne pensons pas beaucoup à la possibilité d’avoir accès à un traitement antibiotique pour prévenir une infection. Mais cela n’a pas toujours été le cas : les antibiotiques sont disponibles depuis moins d’un siècle.
Avant cela, les patients mouraient d’infections relativement insignifiantes qui devenaient plus graves. Certaines infections graves, comme celles touchant les valvules cardiaques, étaient inévitablement mortelles.
D’autres infections graves, comme la tuberculose, n’étaient pas toujours mortelles. Jusqu'à la moitié des personnes sont décédées en un an avec les formes les plus graves, mais certaines personnes se sont rétablies sans traitement et le reste a souffert d'une infection chronique persistante qui a lentement rongé le corps pendant de nombreuses années.
Une fois que nous avons eu des antibiotiques, les résultats de ces infections étaient bien meilleurs.
Vous avez probablement entendu parler de la découverte accidentelle de la pénicilline par Alexander Fleming, lorsque des spores fongiques ont atterri sur une assiette contenant des bactéries pendant un long week-end en 1928.
Mais le premier patient à recevoir de la pénicilline constitue un exemple instructif de l’impact du traitement. En 1941, l'agent Albert Alexander avait une égratignure au visage qui s'était infectée.
Il a été hospitalisé mais malgré divers traitements, l'infection a progressé jusqu'à atteindre sa tête. Cela a nécessité de lui retirer un œil.
En 1941, Albert Alexander fut hospitalisé pour une grave infection. Jonathan Borba/PexelsHoward Florey, le pharmacologue australien travaillant alors à Oxford, craignait que la pénicilline ne soit toxique pour les humains. Par conséquent, il a estimé qu’il était éthique de donner ce nouveau médicament à un patient dans un état désespéré.
L'agent Alexander a reçu la dose de pénicilline disponible. Dès le premier jour, son état avait commencé à s'améliorer.
Mais à l’époque, la pénicilline était difficile à produire. Une façon d’étendre l’approvisionnement limité était de « recycler » la pénicilline excrétée dans l’urine du patient. Malgré cela, les stocks se sont épuisés au cinquième jour du traitement d’Alexandre.
Sans autre traitement, l’infection a repris. Le gendarme Alexander est finalement décédé un mois plus tard.
Nous sommes désormais confrontés à un monde dans lequel nous risquons de manquer d’antibiotiques – non pas à cause de difficultés de fabrication, mais parce qu’ils perdent de leur efficacité.
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Nous utilisons actuellement des antibiotiques chez les humains et les animaux pour diverses raisons. Les antibiotiques réduisent la durée de la maladie et le risque de décès par infection. Ils préviennent également les infections chez les personnes à haut risque, telles que les patients subissant une intervention chirurgicale et ceux dont le système immunitaire est affaibli.
Mais les antibiotiques ne sont pas toujours utilisés de manière appropriée. Les études montrent systématiquement qu’une dose ou deux préviennent de manière adéquate les infections après une intervention chirurgicale, mais les antibiotiques sont souvent poursuivis inutilement pendant plusieurs jours. Et parfois, nous utilisons le mauvais type d’antibiotique.
Des enquêtes ont révélé que 22 % de l’utilisation d’antimicrobiens dans les hôpitaux est inappropriée.
Les antibiotiques sont utilisés plus longtemps que nécessaire et parfois le mauvais type est utilisé. Institut national du cancer/UnsplashDans certaines situations, cela est compréhensible. Les infections dans différentes parties du corps sont généralement dues à différents types de bactéries. Lorsque le diagnostic n’est pas certain, nous péchons souvent par excès de prudence en administrant des antibiotiques à large spectre pour garantir que nous disposons de traitements actifs pour toutes les infections possibles, jusqu’à ce que de plus amples informations soient disponibles.
Dans d’autres situations, il existe une certaine inertie. Si l’état du patient s’améliore, les médecins ont tendance à simplement poursuivre le même traitement, plutôt que de passer à un choix plus approprié.
En médecine générale, la question de l’incertitude diagnostique et de l’inertie thérapeutique est souvent amplifiée. Les patients qui se rétablissent après avoir commencé à prendre des antibiotiques n’ont généralement pas besoin de tests ou ne reviennent pas pour un examen. Il n’existe donc pas de moyen simple de savoir si l’antibiotique était réellement nécessaire.
La prescription d'antibiotiques peut encore être plus complexe si les patients s'attendent à « une pilule pour chaque maladie ». Même si les médecins savent généralement bien informer les patients lorsque les antibiotiques ne sont pas susceptibles d'être efficaces (par exemple, pour les infections virales), sans tests de confirmation, un doute persiste dans l'esprit des médecins et des patients. Ou parfois, le patient va ailleurs pour trouver une ordonnance.
Pour d’autres infections, une résistance peut se développer si les traitements ne sont pas administrés suffisamment longtemps. C’est particulièrement le cas de la tuberculose, causée par une bactérie à croissance lente qui nécessite une cure d’antibiotiques particulièrement longue pour guérir.
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Comme chez les humains, les antibiotiques sont également utilisés pour prévenir et traiter les infections chez les animaux. Cependant, une partie des antibiotiques est utilisée pour stimuler la croissance. En Australie, on estime que 60 % des antibiotiques ont été utilisés chez les animaux entre 2005 et 2010, malgré l'élimination progressive des médicaments favorisant la croissance.
Les bactéries deviennent résistantes aux effets des antibiotiques par sélection naturelle – celles qui survivent à l’exposition aux antibiotiques sont les souches qui disposent d’un mécanisme pour échapper à leurs effets.
Par exemple, des antibiotiques sont parfois administrés pour prévenir les infections récurrentes des voies urinaires, mais par conséquent, toute infection qui se développe a tendance à être due à des bactéries résistantes.
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Lorsqu’une résistance aux antibiotiques de première intention couramment utilisés apparaît, nous devons souvent fouiller plus profondément dans le sac pour trouver d’autres traitements efficaces.
Certains de ces antibiotiques de dernière intention sont ceux qui ont été remplacés parce qu’ils entraînaient des effets secondaires graves ou ne pouvaient pas être administrés facilement sous forme de comprimés.
De nouveaux médicaments contre certaines bactéries ont été développés, mais beaucoup sont beaucoup plus chers que les anciens.
Le concept des antibiotiques en tant que ressource précieuse a conduit au concept de « gestion des antimicrobiens », avec des programmes visant à promouvoir l’utilisation responsable des antibiotiques. Il s’agit d’un concept similaire à la gestion de l’environnement visant à prévenir le changement climatique et la dégradation de l’environnement.
Les antibiotiques constituent une classe rare de médicaments dans laquelle le traitement d'un patient peut potentiellement affecter l'issue d'autres patients, par la transmission de bactéries résistantes aux antibiotiques. Par conséquent, à l’instar des efforts de lutte contre le changement climatique, la gestion des antibiotiques repose sur la modification des actions individuelles au profit de la communauté dans son ensemble.
La gestion des antimicrobiens repose sur la prise de décisions individuelles pour le bien commun. SJ Objio/UnsplashTout comme le changement climatique, la résistance aux antibiotiques constitue un problème complexe lorsqu’on l’envisage dans un contexte plus large. Des études ont établi un lien entre la résistance et les valeurs et priorités des gouvernements telles que la corruption et les infrastructures, notamment la disponibilité de l’électricité et des services publics. Cela montre qu’il existe des « causes des causes » plus larges, telles que les dépenses publiques consacrées à l’assainissement et aux soins de santé.
D'autres études suggèrent que les individus doivent être pris en compte dans le cadre des influences sociales et institutionnelles plus larges sur le comportement de prescription. Comme tout comportement humain, la prescription d’antibiotiques est compliquée et des facteurs tels que ce que les médecins considèrent comme une prescription « normale », le fait que le personnel subalterne ait le sentiment de pouvoir défier les médecins expérimentés et même leurs opinions politiques peuvent être importants.
Le modèle économique de développement de nouveaux antibiotiques pose également des problèmes. Lorsqu’un nouvel antibiotique est approuvé pour la première fois, la première réaction des prescripteurs est de ne pas l’utiliser, soit pour garantir qu’il conserve son efficacité, soit parce qu’il est souvent très coûteux.
Cependant, cela n’encourage pas vraiment le développement de nouveaux antibiotiques, en particulier lorsque les budgets de recherche et développement pharmaceutiques peuvent facilement être consacrés au développement de médicaments destinés à traiter des affections que les patients souffrent pendant des années plutôt que quelques jours.
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Si nous n’agissons pas, nous nous retrouverons face à un scénario presque impensable dans lequel les antibiotiques ne fonctionneront plus et nous retournerons dans l’âge sombre de la médecine – David Cameron, ancien Premier ministre britannique.
La résistance aux antibiotiques est déjà un problème. Presque tous les médecins spécialistes des maladies infectieuses ont reçu l’appel redouté concernant des patients atteints d’infections essentiellement incurables ou pour lesquels ils ont dû se démener pour trouver des antibiotiques de dernière intention oubliés depuis longtemps.
Il existe déjà des hôpitaux dans certaines régions du monde qui ont dû examiner attentivement s’il était encore viable de traiter les cancers, en raison du risque élevé d’infections par des bactéries résistantes aux antibiotiques.
Une étude mondiale estime qu’en 2019, près de 5 millions de décès sont survenus à cause d’une infection impliquant des bactéries résistantes aux antibiotiques. Quelque 1,3 million de cas n'auraient pas eu lieu si les bactéries n'étaient pas résistantes.
Le rapport O'Neill du Royaume-Uni de 2014 prévoyait que les décès dus à la résistance aux antimicrobiens pourraient atteindre 10 millions de décès chaque année et coûter entre 2 et 3,5 % du PIB mondial d'ici 2050, sur la base des tendances de l'époque.
Les décès dus à des infections résistantes aux antibiotiques augmenteront sans changement. ShutterstockNous pouvons faire beaucoup pour prévenir la résistance aux antibiotiques. Nous pouvons:
faire prendre conscience que de nombreuses infections s’améliorent d’elles-mêmes et ne nécessitent pas nécessairement d’antibiotiques
utiliser les antibiotiques dont nous disposons de manière plus appropriée et pour une durée aussi courte que possible, soutenu par une politique clinique et publique coordonnée et une surveillance nationale
surveiller les infections dues à des bactéries résistantes pour éclairer les politiques de contrôle
réduire l’utilisation inappropriée d’antibiotiques chez les animaux, comme la stimulation de la croissance
réduire la transmission croisée d’organismes résistants dans les hôpitaux et dans la communauté
prévenir les infections par d’autres moyens, tels que l’eau potable, l’assainissement, l’hygiène et les vaccins
continuer à développer de nouveaux antibiotiques et des alternatives aux antibiotiques et veiller à ce que les bonnes incitations soient en place pour encourager un pipeline continu de nouveaux médicaments.
Lisez les autres articles de la série The Conversation sur les dangers de la résistance aux antibiotiques ici.